糖尿病腎病的分期與治療

糖尿病腎病是糖尿病的合并癥之一，在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。若任由其發(fā)展，會(huì)演變成腎衰竭，需換腎治療，因此提前預(yù)防和治療十分必要。以下介紹糖尿病腎病的分期與治療方法。

糖尿病腎病的分期

1. 腎小球高濾過和腎臟肥大期：初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可部分緩解，本期無(wú)病理組織學(xué)損傷。
2. 正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平，腎臟病理表現(xiàn)為GBM增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多，運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息后恢復(fù)正常。若此期能良好控制血糖，病人可長(zhǎng)期穩(wěn)定在此期。
3. 早期糖尿病腎病期（持續(xù)微量白蛋白尿期）：GFR開始下降到正常，腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變，UAE持續(xù)升高至20 - 200μg/min出現(xiàn)微量白蛋白尿，本期病人血壓升高。經(jīng)ACEI或ARB類藥物治療，可減少尿白蛋白排出，延緩腎臟病進(jìn)展。
4. 臨床糖尿病腎病期：病理上出現(xiàn)典型的K - W結(jié)節(jié)，持續(xù)性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，約30%病人可出現(xiàn)腎病綜合征，GFR持續(xù)下降，尿蛋白不隨GFR下降而減少。病人進(jìn)入此期，病情往往進(jìn)行性發(fā)展，如不積極控制，GFR將平均每月下降1ml/min。
5. 終末期腎衰竭：GFR<10ml/min，尿蛋白量因腎小球硬化而減少，尿毒癥癥狀明顯，需透析治療。

糖尿病腎病的治療

1. 控制血糖：糖基化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)，至少在1型糖尿病可延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)，減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。
2. 控制血壓：糖尿病腎病中高血壓常見且是導(dǎo)致疾病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），該類藥物具有改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、減少尿蛋白排出等藥理作用，全身血壓正常時(shí)也可產(chǎn)生腎臟保護(hù)功能。ACEI副作用有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。降壓靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑不主張納入一線用藥，除非合并心動(dòng)過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑（CCB）在糖尿病腎病病人中的腎臟保護(hù)功能尚不明確，地爾硫卓類作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類，后者不推薦單獨(dú)用于糖尿病腎病病人。
3. 飲食療法：高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主，早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人宜補(bǔ)充α - 酮酸。可部分用魚、雞肉等代替紅肉類，并加用多不飽和脂肪酸，也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。
4. 終末期腎臟病的替代治療：進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者差。糖尿病腎病病人并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10 - 15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析長(zhǎng)期生存率相近，血液透析利于血糖控制、透析充分性較好，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；腹膜透析常選持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，不必應(yīng)用抗凝劑，已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人血糖水平難以控制。
5. 器官移植：對(duì)終末期糖尿病腎病病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國(guó)約占腎移植病人的20%。近年來尸體腎移植5年存活率為79%，活體腎移植為91%，接受透析者5年存活率僅43%，活體腎特別是親屬供腎者存活率明顯高于尸體腎移植，但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他糖尿病合并癥。

糖尿病腎病危險(xiǎn)程度高，若能早發(fā)現(xiàn)早治療，或許可控制病情。平時(shí)要注意血糖和血壓，糖尿病患者身體不適需及時(shí)就醫(yī)，在糖尿病腎病前期發(fā)現(xiàn)可獲有效治療。